屏边县医疗保障局2025年度法治政府建设工作报告

2025年屏边县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届四中全会精神，全面贯彻习近平法治思想，认真落实省委、州委全面依法治省（州）委员会会议精神。以高度的政治使命感和责任感，紧紧围绕县委、县政府工作大局，贯彻落实《法治屏边县设规划（2021—2025年）》《屏边县法治政府建设实施方案（2021—2025年）》《屏边县法治社会建设实施纲要（2021—2025年）》以及县委全面依法治县委员会2025年工作要点，结合我局工作实际，不断加强全面依法治县工作，全面推进法治医保建设。

一、2025年工作开展情况

（一）加强教育，提升学法能力，强化法制理论水平。

1.加强组织领导，精心部署，细化学习方案，综合运用个人自学、领导领学、集中研学等多种手段，分层次、全覆盖组织开展习近平法治思想大学习、大研讨、大培训。2025年共开展理论学习中心组学习8次、党组会议17次，开展“三会一课”和主题党日等活动37次，将习近平总书记关于法治建设重要论述及《习近平法治思想学习纲要》等作为重要内容列入第一学习议程进行原文学习。

2.结合普法依法治理工作，组织干部职工采取“线上+线下”方式学习医保政策法规，增强依法行政自觉性。组织执法人员学习相关法律法规70余人次，重点学习《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等医保相关法规及典型案例，切实增强党员干部及两定机构守法意识。组织执法人员参与“云南省区块链+执法平台”线上培训40人次，并启用“云执法”平台进行涉企检查。2025年度参加州级行政执法培训5人次，县级培训4人次。全局17名干部职工中，13名取得行政执法证，持证率76.47%。组织职工参与云南省执法考试5人次。

（二）认真履行推进法治建设第一责任人职责

主要领导切实履行法治建设第一责任人职责，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。其他班子成员落实“一岗双责”，形成一把手牵头抓总，分管领导具体负责，各科室全力配合的工作格局。严格将各项工作纳入法治化轨道，运用法治思维和法治方式深化医疗保障制度改革，推动医保工作合法有序开展。

（三）深入推进法治政府建设

1.严格落实合法性审查程序及相关配套制度，围绕深化医疗保障制度改革等重点工作，明确规范性文件合法性审查范围、主体、程序、职责和责任，建立健全程序完备、权责一致、运行高效的审查机制，保证规范性文件合法有效，及时清理与改革不相适应的文件。加强规范性文件管理，制定公文处理制度，落实“统一登记、统一编号、统一印发”要求。

2.深化法律顾问、公职律师工作，在政府公职律师外另聘社会律师作为补充顾问。重大决策前，认真听取法律顾问意见，规范工作流程。一是单位聘请的社会法律顾问于2025年7月30日就城镇职工医疗保险先行支付向第三方责任人提起了民事诉讼，最终判决结果：驳回原告屏边苗族自治县医疗保险中心的诉讼请求。二是聘请的社会法律顾问于2025年8月28日就城乡居民医疗保险先行支付依法适用简易程序向第三方责任人提起了民事诉讼，最终判决结果：被告陶某于判决生效三日内偿还原告屏边苗族自治县医疗保险中心先行支付的保险金。

3.全面实行政府事务清单制度，建立完善配套机制。认真梳理制定《屏边县医疗保障局权力清单和责任清单》，按要求及时公开公示，主动接受监督，让行政权力在阳光下运行，提高行政效率。

4.坚持“以公开为常态、不公开为例外”原则，扎实推进决策、执行、管理、服务、结果“五公开”。增强政策解读、关切回应、政民互动、公众参与成效。面向基层、贴近群众，围绕群众最关心利益问题，做好重点领域信息公开。不断推进权力运行全流程、政务服务全过程公开，保障群众知情权、参与权、表达权、监督权。

5.不断优化法治化营商环境，全面落实医保政务服务事项“跨省通办”和“省内通办”；落实统一规范的医保政务服务事项清单和办事指南，实现县域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；持续推行运用“一部手机办事通”缴费；落实群众监督评价机制，做到窗口办件“一人一码，一事一评”，提升窗口服务质量。

6.规范行政执法程序，全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。执法人员信息在县政府门户网站公示；执法过程最少两名执法人员参与，亮证执法、文明执法，全程使用执法记录仪；涉及行政处罚或需集体讨论的案件组织不少于5人集体讨论；行政处罚决定作出后7个工作日内公示。

7.加大医保基金监管力度，切实保障基金安全。一是自查自纠，落实主体责任。督促各定点医药机构通过对照负面清单开展自查自纠，及时梳理问题、剖析根源，并制定整改方案进行整改。全县98家定点医药机构认真对照负面清单组织自查自纠，自查涉及违规定点医药机构9家次，主动退回医疗保障基金62.25万元。二是强化协议管理。将全县72家医疗机构、26个药店纳入协议管理，签订《两定机构服务协议》《屏边县医保两定机构承诺书》，局领导对“两定”机构负责人进行了事前提醒式廉政约谈，并定期组织“两定”机构对照服务协议开展自查。三是整合力量，提升监管效能，以“省级飞行检查、州级交叉检查”等专项行动为契机，加大对县域内医药机构进行实地抽查检查。自开展医保基金管理突出问题专项整治活动以来，共组织召开医药机构自查自纠工作会2次；召开专班工作联席会议6次；召开党组会议2次，研究部署专项整治工作情况；向县委县政府、县纪委专题汇报3次，目前，共协议处理5家，已追回医疗保障基金14.39万元、违约金5.47万元，涉及案件已经执行完毕；行政立案调查12件，结案5件，向纪委移交线索4起，函告县卫健局10起，移交市场监管局7起，已追回医疗保障基金5.26万元，行政罚款6.81万元。对定点医疗机构进行医保支付资格记分4人，对其违约行为记13分。四是建立健全医疗保障工作的社会监督机制，进一步规范举报线索受理、转办、反馈等流程，形成闭环管理；加大对举报线索查办力度，密切关注线索相关舆情动向，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。目前，司法机关向我局移交问题线索3起，涉及7人，办结2起，追回违规医保基金2.04万元，罚款3.09万元。

(四)深入推进法治社会建设，提高社会治理法治化水平

1.加大普法学法力度，组织局领导班子带头学习医保政策法规，增强依法行政自觉性。召开党组会议研究依法治县工作1次，普及法律学习8次，开展以案释法分析典型案例5次。重点学习《国家安全法》《数据安全法》《网络安全法》《中华人民共和国行政处罚法》等医保相关法规及典型案例，增强广大党员干部及两定机构守法意识。

2.加大宣传力度，构建全民参与格局。通过屏边电视台、微信公众号、医疗机构LED屏等媒介，开展医保基金监管全覆盖宣传。一是围绕“安全规范用基金、守好人民‘看病钱’”主题宣传3次，向定点医药机构发放海报50余份、宣传册200余份切实提高了广大群众预防欺诈骗保、维护医保基金安全的意识；二是组织党员干部深入乡镇、社区、学校、企事业单位宣讲20余次，入户宣传10000余户，宣传折页58000余份，发放宣传袋3000余个，播放广播180次，微信公众号发布宣传1000余条，解答疑问1000余个，提升群众参保积极性和政策知晓率，营造全民参保和打击欺诈骗保氛围。

3.贯彻个人信息保护法，聚焦个人信息保护突出问题，构建权责明确、保护有效、利用规范的处理和保护制度。规范制定保密守则、岗位职责等规章制度，从依法核对、信息安全管理、档案管理等方面建立科学严谨的工作制度，严格内部管理和保密教育，提升干部安全保密意识。

二、存在问题和不足

（一）医保政策变数大。由于医保政策专业性强、变化较快、周期较长等原因，加之部分医务人员学习政策不及时、不深入、不透彻，导致出现重复收费、过度诊疗等违规行为时有发生

（二）工作推进不平衡。少部分干部职工对法治建设工作未引起足够重视，自主学法热情不够；

（三）普法宣传力度不够大。针对参保人骗保等情况的普法场景不足，乡村地区普法覆盖面窄，宣传内容缺乏医保专业法律解读，缺乏互动性和实效性，对重点群体、关键领域的精准普法不够到位。

（四）依法行政能力有待提升。一是医保行政执法专业性强、需医学、药学、财务、法律等多领域专业人才，目前屏边县医保局执法人员数量有限且专业结构不合理，难以满足工作需求。二是监管力量薄弱，执法队伍不专业、执法经验不足，智能监控与实地核查衔接不畅，跨部门联合执法协同性不足。

三、下一步工作打算

（一）完善决策机制，以案释法，深入推进法治医保建设。贯彻落实中央全面依法治国工作会议精神、省委全面依法治省和平安云南建设工作会议精神，通过开展自学培训、以案释法、警示教育等活动，增强干部职工法治观念，推进加强“法治医保”队伍建设。把法治素养和依法履职情况作为考核评价干部的重要内容，不断提高领导干部运用法治思维和法治方式开展工作的本领，加快建设职能科学、权责法定、执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信的“法治医保”部门。

（二）强化统筹推进，完善法治建设制度体系。严格落实行政规范性文件审查制度，加强行政规范性文件合法性、公平性审核把关力度，着力推进重大行政决策机制规范化建设。同时，将法治建设融入医保基金监管、待遇落实等核心业务，开展医保法规专题培训，提升干部主动用法意识。

（三）精准普法宣传，加强医保行政执法工作规范。聚焦个人欺诈骗保、违规报销等案例，制作宣传材料，通过医保政策宣传员、医疗机构宣讲等方式覆盖偏远地区，针对参保人、定点机构开展分类普法。

（四）提升执法能力，做好医疗保障领域普法规划工作。加强执法人员医保法规与实操培训，优化智能监控与实地核查衔接流程，健全与公安、卫健等部门的信息共享和联合执法机制。积极谋划医疗保障“十五五”法治建设规划，加强医疗保障法律法规和政策措施的解读和舆论引导。

2026年1月5日