云南省职工医保门诊共济保障改革政策问答

目前，云南省政府办公厅印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号）、红河州人民政府下发《红河州人民政府办公室关于转发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（红政办函〔2024〕101号），为了更好的推进职工医保门诊共济改革全面落地实施，现将《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号）、《红河州人民政府办公室关于转发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（红政办函〔2024〕101号）有关情况解读如下：

一、什么是职工医保门诊共济保障改革？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容：

一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费用纳入医保报销。

二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力。三是拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

二、职工医保门诊共济保障改革涉及的对象是哪些?

职工医保门诊共济保障改革是国家统一部署的改革，涉及全国所有职工医保参保人员。

在我省只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，在职人员和退休人员都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

三、职工医保普通门诊统筹起付线(门槛费)、报销比例、报销额度是多少?

根据2024年11月1日起实施的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，普通门诊待遇进一步提高。

一是每次就诊结算起付标准由原来的一、二、三级定点医疗机构30元、60元、90元分别下调为20元、40元、60元。

二是退休人员支付比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点。

具体待遇标准见下表：

四、可以举例说明普通门诊统筹具体的报销办法吗?

门诊统筹报销简单的计算公式：

门诊统筹报销金额=(门诊医疗费用-自费医疗费用-起付标准-先行自付费用)×报销比例。

[ 案 例 ]退休参保人员张某某，普通门诊医疗费用500元，其中，医保目录甲类药品费用400元，乙类药品费用100元【乙类药品先自付费用5元(100元*5%=5元)】。

五、建立门诊统筹对现有的门诊慢性病特殊病医保待遇有什么影响？

不会有影响。如果参保人已经办理门诊慢性病特殊病备案，可继续享受相应报销待遇，慢性病特殊病外的门诊可享受普通门诊报销待遇。但是，同一笔费用不能同时享受两种待遇。

六、个人账户计入政策如何调整？

1.在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。

2.退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

七、个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里?

一是支付参保人员本人及其近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，下同)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

二是支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

三是支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

八、个人账户共济绑定如何操作?

近亲属共济使用本人个人账户需要绑定，具体绑定流程：

（一）线上手机小程序绑定

1.绑定

绑定渠道包含：“云南医保”微信/支付宝小程序、一部手机办事通。截图以“云南医保”小程序为例，微信/支付宝搜索“云南医保”进入小程序，点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。

2.查看绑定记录和解绑

依次点击【服务】、【个人账户共济授权济授权记录查询】，可以查看授权记录和被授权记录，点击【解除绑定】，可进行解绑。

（二）线下医保经办服务机构绑定

参保职工(授权人)到所属统筹地区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员(使用人)的信息交由经办服务人员办理(带身份证、医保凭证)，并签署承诺书。

九、门诊统筹定点医疗机构有哪些？

凡是我省基本医疗保险定点医疗机构均可以实施门诊统筹报销。按照分级诊疗政策要求，基层医疗机构报销比例更高。

十、定点零售药店开通门诊统筹报销吗？

我省将逐步扩大定点零售药店纳入门诊统筹管理范围。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭我省定点医疗机构(定点“互联网”医疗机构)电子处方，在门诊统筹定点零售药店购买，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。

十一、跨地区可以报销普通门诊费用吗?需要办理什么手续?

省内跨统筹地区普通门诊就诊，无需办理相关手续，参保人根据自己的需要自行选择定点医疗机构就医，就医持医保码或社会保障卡直接刷卡报销结算。

跨省普通门诊就诊，也无需办理相关手续，参保人在开通普通门诊跨省异地结算的定点医疗机构就医，可直接报销。

没有直接结算的门诊费，持以下材料前往当地医保经办机构进行手工报销。

1.医保码或有效身份证件或社会保障卡，代办的还需提供代办人有效身份证件；

2.医疗机构收费票据；

3.门诊费用清单；

4.诊断证明或处方底方或门诊病历；

5.收款银行账户信息。

十二、门诊就医结算流程

十三、咨询电话

医保中心、待遇保障科联系人：江薇、刘永梅。

联系电话：0873-3223269。

政务服务大厅经办人员联系方式：0873-3225510。

屏边县医疗保障局     

2024年10月12日