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索引号000014348/2021-02410
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发布机构屏边县医疗保障局
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文号
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发布日期2021-08-26
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时效性有效
屏边县医疗保障局关于2021年城乡居民医疗保险待遇支付表的公示
一、门诊待遇(含急诊)(红政发[2017]37号 第五章 第二十一条)
医疗机构 |
报销比例 |
村卫生室 |
60% |
乡镇(社区)卫生院 |
55% |
县市级医疗机构 |
20% |
注:门诊待遇只在县域内报销,最高支付限额为600元(建档立卡户630元),在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。
二、住院医疗待遇(红政发[2017]37号 第五章 第二十三条)
医疗机构 |
起付标准 |
报销比例 |
乡镇社区卫生院(一级) |
100元(建档立卡户无) |
90%(建档立卡户95%) |
县市级医院(二级) |
400元 |
80%(符合转院)/74% (红医保发[2020]106号) |
州级医疗机构(三级) |
800元 |
60%(符合转院)/50% |
州外省内医疗机构 |
800元 |
60%(符合转院)/50% |
省级和省外医疗机构 |
1200元 |
60%(符合转院)/40% |
注:住院最高限额15万元,市中医定点医院住院的支付比例再提高5%。建档立卡户符合分级诊疗、按照转诊转院规范到县市级、州级和省级住院的报销比例由医疗救助兜底后达到90%。
三、大病保险待遇(红政发[2017]37号 第五章 第二十六条)
年内个人自付累计超过10000元的部分 |
报销比例 |
1万元以上至2万元 |
60%(不符合转院的州内三级50%,省级40%) |
2万元以上至3万元 |
70%(不符合转院的州内三级60%,省级50%) |
3万元以上 |
80%(不符合转院的州内三级70%,省级60%) |
注:年度累计报销封顶线20万元。低保对象、特困人员、贫困重度残疾人个人负担合规医疗费用起付线为5000元,报销比例提高5个百分点。建档立卡贫困人员大病保险起付线降至5000元,即5000元至3万元报销比例为70%,3万元以上报销比例调整为85%,从2019年1月起取消建档立卡贫困人员大病保险封顶线(红医保发[2019]57号)。
四、生育分娩医疗待遇(红医保发[2020]105号)
医疗机构 |
顺产 |
剖腹产 |
乡级(一级和不定等次)(包干支付) |
1800元 |
2100元 |
县级(二级)(包干支付) |
1800元 |
2700元 |
州级及以上(三级)(限额支付) |
2400元 |
3400元 |
注:①医保基金对到非协议定点医院住院分娩的不予支付。②二次剖宫产、产科合并症、并发症及发生危重孕产妇抢救的按普通住院支付标准报销。③红河州外县、乡级定点医疗机构住院分娩的。不实行单病种包干支付,按普通住院医保待遇标准进行结算。④建档立卡人员到乡、县、州级以上医院分娩,医院报销均不安装生育保险进行报销,按照普通住院报销。建档立卡人员分娩非急危重产妇到州级分娩按照普通住院结算,因不符合分级诊疗,则不享受健康扶贫30条政策。
五、根据(红府规登[2017]18号)第二十九条:下列就医情形发生的医疗费用不属于城乡居民保险基金支付结算范围:
(一)应当由工伤保险基金支付的医疗费用。
(二)应当由第三人负担的医疗费用。
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用。
(四)在境外(含港澳台地区)就医的医疗费用。
(五)使用超出云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的药品、耗材和诊疗费用。
(六)打架斗殴、自杀、自残、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用(因精神疾病导致的自杀、自伤除外)。
(七)参保居民违反交通法规所致交通事故或应由相关责任人承担的交通事故(交警部门责任认定书认定),医疗责任事故(医疗鉴定责任书认定)。
(八)各种整容、整形、镶牙、安装假肢、配眼镜、购买避孕药具、性具模型等所产生的费用。
(九)就医车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用。
(十)住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用。
(十一)乡村卫生人员预防、体检、保健工作直接产生的费用。
(十二)挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用。
(十三)法医鉴定费、劳动伤残鉴定费以及戒毒、戒酒、生理性缺陷检查治疗产生的费用。
(十四)不孕不育、计划生育手术(放环、取环、结扎及复通)、引产(病理性除外)、人流(病理性除外)、违反计划生育政策产生的费用。
(十五)违反有关政策或按有关规定不该补助的其他医疗费用。