屏边苗族自治县人民政府行政复议决定书

　　申请人：熊 宇，男，汉族，1984年5月生，住址：屏边县玉屏镇建设路**号。身份证号码：5325************12。

　　被申请人：屏边苗族自治县医疗保障局

　　法定代表人：付庭标；职务：局长

　　联系电话：0873—3222166

　　住址：屏边县玉屏镇昆河路157号

　　申请人对被申请人作出的《行政处理决定书》（屏医保〔2023〕第01号）不服，于2023年8月29日提出行政复议申请，本机关依法受理并进行审理，现已审理终结。

　　申请人请求：撤销对申请人处造成医疗保险基金损失金额人民币2272.66元的2.1倍即人民币4772.58元的行政处罚。

　　申请人称：1.申请人父亲2022年9月去世后，因电子医保未解绑，挂号时用申请人手机挂号，无意用到已故人员的医保开药，直至2023年7月4日接到县人民医院书面通知后，才知道涉及报销慢性病待遇2272.66元。2.《行政处罚事先告知书》定性申请人为骗取医疗保险待遇的行为不恰当。申请人主观没有骗保的故意，接到通知后第一时间退回报销的医保基金，没有造成恶劣影响。3.接县政协财务室通知后，及时提供死亡证明、销户证明去办理停止医保手续，不清楚医保的慢保还可以继续使用，才导致报销不应该报销的基金。4.县人民医院《通知》收到时间是2023年7月4日（不是县医院给我的，而是医保执法人员在做笔录时交给我的，日期是医保执法人员自己填的2023年6月24日）。5.现场检查通知书收到时间是2023年8月4日，找我做笔录时没有给我，而是事后补的（医保执法人员要求我填写成2023年7月4日）。6.医保局8月24日通知我去取决定书，由于8月24日下乡核查灾情，8月25日去取行政处理决定书，医保局8月24日就暂停医疗费用联网结算3个月的行政处罚。

　　被申请人称：被申请人依据文件要求对屏边县人民医院开展专项检查现场稽核中发现申请人分别在2022年9月15日、22日、24日涉嫌使用死亡人员（熊洪昌）医疗保障凭证冒名在屏边县人民医院就医（开具慢性病处方），享受慢性病政策待遇。总计产生医疗费用人民币2743.14元，涉及报销慢性病待遇（医疗保障基金支出）人民币2272.66元，其涉及骗取医疗保险待遇的行为。1.本人看病必须向医院出示本人医保卡或电子医保凭证就医。申请人在开始就故意冒用其父亲（熊洪昌）名字冒名就医；2.按《临床诊疗规范》相关规定，医生在接诊患者时要对患者基本信息进行核对，并且患者要向医生说自己要看什么病、有什么症状，医生根据患者的病情才可能开具相关药品。3.慢性病门诊是特殊人群享受的特殊待遇，患者就医时必须向医生说明才能报销待遇。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料”的规定，综上事实证明申请人在就医时故意冒用他人医保凭证就医的行为，不存在申请人所辩解的无意用到已故人员的医保开药情况。4.申请人到屏边县人民医院药房取药时，药房医生要按药房管理规定做到四查十对，申请人应当明知是用自己父亲的名字取药，存在故意隐瞒的行为。死亡人员停不停医保并不能作为申请人冒用他人医保凭证就医的理由。5.屏边县人民医院多次电话通知申请人到医院领取退款通知书，申请人拒绝到医院领取，医院无法联系申请人，因申请人于2023年6月28日退回医疗保障基金2272.66元给医院，因此，屏边县人民医院委托被申请人代为转给申请人领取退款通知书，被申请人通知申请人配合调查该案时送达申请人的事实。6.《现场检查通知书》（屏医检通字〔2023〕第01号）依法向申请人送达，并且申请人已在送达回证上签字认可，并不存在事后补《现场检查通知书》的事实。7.本机关在2023年8月24日作出《行政处理决定书》（屏医保处字〔2023〕01号），并当天电话通知申请人领取《行政处理决定书》，于2023年8月25日将《行政处理决定书》送达申请人。根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条第一款“行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人”的规定，应当视为在2023年8月24日已经将《行政处理决定书》送达申请人，因此，被申请人在2023年8月24日暂停申请人的医疗费用联网结算程序合法。

　　综上所述，申请人的行为完全符合骗取医疗保险待遇行为的要件，被申请人依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定对其予以行政处罚，实体、程序并不违法，申请人请求撤销屏边苗族自治县医疗保障局《行政处理决定书》（屏医保处字〔2023〕01号）的理由不能成立。

　　经审理查明：被申请人依据相关文件要求于2023年6月21日对屏边县人民医院开展专项检查现场稽核中发现申请人分别在2022年9月15日、22日、24日使用死亡人员（熊洪昌）医疗保障凭证冒名在屏边县人民医院开具慢性病处方，享受慢性病政策待遇，被申请人于2023年6月22日立案并进行调查，2023年8月24日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定对申请人作出《行政处理决定书》（屏医保处字〔2023〕01号）并电话告知申请人领取《行政处理决定书》（屏医保处字〔2023〕01号），2023年8月25日将《行政处理决定书》送达申请人。

　　上述事实有以下证据证明：1.玉屏镇大围山社区证明1份；2.县政协办公室关于协查熊洪昌死亡具体时间的复函1份；3.屏边县民政局关于协查熊洪昌死亡信息的复函1份；4.慢性病处方复印件6份；5.医疗保险医保结算单复印件6份；6.申请人询问笔录1份；7.收据（熊洪昌）、云南农信网上银行电子回单（熊宇）各1份。

　　以上7组证据本机关予以认定。

　　本机关认为：被申请人作出的《行政处理决定书》（屏医保处字〔2023〕01号）事实清楚，证据确实充分，适用依据正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项之规定，本机关决定：

　　维持被申请人屏边苗族自治县医疗保障局作出的《行政处理决定书》（屏医保处字〔2023〕01号）。

　　如对本行政复议决定不服，可以自收到本决定书之日起15日内，依法向屏边县人民法院提起行政诉讼。

　　屏边苗族自治县人民政府

　　2023年10月27日