屏边县医疗保障局关于征集违法违规使用医疗保障基金问题线索的公告

广大参保群众、社会各界人士：

为深化开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护医疗保障基金安全，保护参保群众合法权益，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，结合2026年医保基金监管集中宣传月要求，现面向社会公开征集违法违规使用医保基金的问题线索。

一、线索征集范围

（一）定点医疗机构

1.通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.虚构医学检验项目数量骗保。

8.通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9.通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11.协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为医保报销药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.有组织地前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

（三）参保人员

1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

（四）职业骗保人

1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

（五）重点关注

1.精神类定点医疗机构无明确住院指征收治患者、挂床住院、分解住院，或诱导、协助参保人进行虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等行为。

2.违反精神康复诊疗规范，实施无指征的过度检查、过度治疗，或超长期、超剂量开具药品，造成医保基金重大损失等行为。

3.血液透析机构及开展血液透析服务的定点医疗机构，虚构透析治疗人次、虚增透析时长、虚开透析耗材与药品、伪造透析治疗记录、串换透析耗材与药品等骗保行为。

4.通过伪造生育证明材料、篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”等方式骗取生育津贴行为。

二、举报奖励及举报方式

提供违法违规使用医保基金问题线索经查证属实的，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，按照案值的一定比例给予举报人一次性资金奖励，最高奖励20万元。

欢迎社会各界人士通过电话、电子邮件、邮寄信件、来访等渠道实事求是提供问题线索，县医保局将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。对征集反映的问题线索进行核实，对查实的违规违法问题将依法进行处理和曝光。

举报电话：0873-3225716

邮箱：350099302@qq.com

邮政编码：661299

邮寄及来访地址：屏边县玉屏镇昆河路157号（屏边县医疗保障局2楼206室）