屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目“7.28”物体打击事故调查报告

　　2022年7月28日上午10:00，屏边苗族自治县建筑装璜安装工程公司实施的屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目施工场地发生一起物体打击致一人死亡的事故，事故共造成直接经济损失96万元人民币。屏边县人民政府于2022年8月3日依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）成立了以常务副县长为组长、分管住建行业的副县长为常务副组长、应急局、公安局负责人为副组长，人社、住建、工会、玉屏镇等部门领导为成员的事故调查组，并邀请县纪委监委参与调查。通过现场勘查、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位及责任人的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　工程名称： 屏边县屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目设计施工总承包。

　　施工时间：该段工程于2019年10月20日施工。

　　建设规模：场地土方施工约300000立方米，埋设综合管线3400米，新建自行车道7500米、人行步道3800米，打造景观节点11个，安装路灯300盏以及建设其他休息设施、健身设施等。

　　工程所在省市详细地址： 云南省红河州屏边县城区。

　　工程承包范围：屏边县屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目的设计（含整体规划方案、初步设计、施工图设计及后续服务）、材料设备采购及施工总承包。

　　（二）施工单位情况

　　公司名称：屏边苗族自治县建筑装璜安装工程公司；

　　公司类型：集体所有制；

　　安全生产许可证编号：（云）ZJ安许证字〔2005〕150105；

　　有效期：2021年2月18日至2024年3月31日

　　详细地址：云南省红河哈尼族彝族自治州屏边苗族自治县玉屏镇建设路70号；

　　法定代表人：陈显发；

　　安全生产许可证发证机关：云南省住房和城乡建设厅；

　　许可范围：建筑施工；

　　施工单位通过招投标方式于2019年9月18日与屏边县特色小镇开发投资有限公司签订《屏边县屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目设计施工总承包EPC》合同。

　　项目负责人：朱磊；

　　安全员：牛庆红；

　　现场管理：朱文；

　　施工班组长：张加先。

　　（三）项目监理单位情况

　　公司名称：云南省红河州工程建设监理有限责任公司；

　　公司类型：有限责任公司；

　　统一社会信用代码：915325002178709470；

　　详细地址：云南省红河哈尼族彝族自治州蒙自市护国路1号；

　　法定代表人：李新民；

　　注册资本：300万元；

　　成立日期：1996年10月31日；

　　发证机关：红河哈尼族彝族自治州工商行政管理局；

　　经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级等。

　　监理方云南省红河州工程建设监理有限公司于2019年10月17日与委托方屏边县特色小镇开发投资有限公司签订建设工程委托监理合同，合同编号：〔2019〕年红屏监字27号。

　　监理建设项目名称：屏边县屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目设计施工总承包；

　　工程地点：屏边县玉零大道。

　　（四）水泥管供货单位

　　单位名称：屏边县慧力水泥制品厂

　　投资人：唐进全

　　类型：个人独资企业

　　统一社会信用代码：915325233292171846

　　成立日期：2015年3月20日

　　经营范围：水泥制品加工销售

　　二、事故发生及救援经过

　　（一）事故发生经过

　　2022年7月28日上午10时，屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目C段（双龙牌坊处）正在进行施工，沟渠已挖好，主要是吊装运输来的水泥管（每根重250公斤左右）。在此项目的施工现场，水泥管供货单位的工人李斌①开着一辆随车吊拉着水泥管来到施工现场旁，当时因进入施工现场的道路有建筑材料堆积，未能驶入，施工单位清理后，李斌就开着随车吊进入事发地段，因随车吊上的吊臂较短，无法直接将随车吊货箱里的水泥管吊至沟渠里，为图方便省事，使用挖掘机对随车吊上的水泥管进行吊装，施工单位工人陆有华和李斌站在随车吊上用连接在施工单位崔玉富驾驶的挖掘机“牙齿”上的绑带捆绑水泥管，待水泥管绑好后，捆绑人员陆有华、李斌退至安全区域后，再由崔玉富②操作挖掘机起吊水泥管至排沟渠中施工（7月28日以前已用此方法吊装水泥管大约50根安装了96米长的沟渠）。按照此流程，三人将随车吊第一层（共三层）水泥管安全吊完，到起吊第二层的事发水泥管时，陆有华因有事下车前往随车吊驾驶室方向，便由李斌一人在随车吊货箱上捆绑水泥管，此时，在挖掘机没有熄火的情况下，崔玉富走出驾驶室站在挖掘机履带上观察沟渠里管道情况后返回驾驶室准备吊水泥管，在进入驾驶室过程中，崔玉富不慎触碰到驾驶室座位左边操作杆，致使挖机铲斗下摆旋转，将随车吊上的李斌碰落至地上，同时，挖机铲斗也将绑着的水泥管牵引摔落车下正好砸中李斌左胸，致使李斌当场死亡。

　　（二）事故救援经过

　　事故发生后，施工单位管理人员朱文向公司领导报告后拨打120急救电话，死者家属拨打110报警电话，医护人员到达现场后，对李斌进行检查，发现李斌瞳孔散大，无静脉脉搏，医护人员对其进行半小时心肺复苏抢救后，确定其没有生命体征，医护人员离开。

　　（三）救援评估

　　事发后，施工单位及时拨打120急救电话，死者家属拨打110报警电话，医护人员和公安民警及时赶赴现场救援并对现场进行勘察，家属情绪得到进一步安抚，救援未发生次生事故，事态没有发生扩散和不实言论传播，未造成不良社会影响。

　　三、事故发生的原因及事故性质

　　（一）直接原因

　　驾驶员崔玉富驾驶挖掘机吊装水泥管道，违反建工行业建设标准《建筑施工土石方工程安全技术规范〔JGJ〕180-2009 3.2.5挖掘机的安全使用规定》③：“挖掘机行驶或作业中不得用铲斗吊运物料的规定”；在挖掘机未熄火的状态下，崔玉富离开驾驶室站在挖掘机履带上指挥吊装作业，返回驾驶室时误碰挖掘机操作杆致使挖掘机摆动发生事故，该行为违反了挖掘机安全操作规程：“驾驶司机离开操作位置无论时间长短必须将铲斗落地并关闭发动机”。

　　（二）间接原因

　　1.施工单位对挖掘机不按安全规程的使用行为负有管理责任，对挖掘机吊装货物存在的隐患认识不足，为方便施工，存在侥幸心理，这是造成此次事故的间接原因也是主要原因。

　　2.监理方对施工单位多次使用挖掘机吊装水泥管监理不到位，未予制止。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目“7.28”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故相关责任单位及有关人员的处理建议

　　（一）屏边苗族自治县建筑装璜安装工程公司。公司项目部违反建工行业建设标准《建筑施工土石方工程安全技术规范〔JGJ〕180-2009 3.2.5挖掘机的安全使用规定》：“挖掘机行驶或作业中不得用铲斗吊运物料的规定”，为施工单位便，对此种吊装行为存在的安全隐患认识不足，是造成此次事故的主要原因，应负主要责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条④对屏边苗族自治县建筑装璜安装工程有限公司依法依规进行处理。

　　（二）云南省红河州工程建设监理有限责任公司。对施工单位经常使用挖掘机吊装作业的违规现象未予制止，未认真履行《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）5.5.6⑤的规定和及时消除生产安全隐患，对此次事故的发生负有管理责任。建议由屏边县住房和城乡建设局依法依规对单位及有关责任人员进行处理。

　　（三）驾驶员崔玉富驾驶挖掘机吊装水泥管道，违反建工行业建设标准《建筑施工土石方工程安全技术规范〔JGJ〕180-2009 3.2.5挖掘机的安全使用规定》；在挖掘机未熄火的状态下，崔玉富离开驾驶室站在挖掘机履带上指挥吊装作业，返回驾驶室时误碰挖掘机操作杆致使挖掘机摆动发生事故，该行为违反挖掘机安全操作规程：“驾驶司机离开操作位置无论时间长短必须将铲斗落地并关闭发动机”。挖掘机驾驶员崔玉富是造成此次事故的直接责任人，由于造成人员死亡，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。

　　（四）屏边苗族自治县建筑装璜安装工程公司安全管理主要负责人、公司副经理万玉虎，未认真落实安全生产管理制度和相关安全操作规程，未及时发现装载机吊装作业隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项⑥之规定，负有安全主要管理责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑦进行处理。

　　（五）屏边苗族自治县建筑装璜安装工程公司项目经理朱磊，未认真督查、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，未及时发现装载机吊装作业隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项⑧和第（六）项⑨之规定，负有现场管理责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行处理。

　　（六）其他处理建议

　　屏边县住房和城乡建设局作为屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目的行业主管部门，对项目的建设负有安全监管责任，虽然在项目中做了排查，但排查不细致不严谨，负有监管责任。建议由县政府分管领导对县住房和城乡建设局主要领导和分管安全领导进行约谈。县住房和城乡建设局主要领导对局相关科室负责人进行约谈。

　　五、事故防范和整改措施及教训

　　（一）屏边苗族自治县建筑装璜安装工程公司相关负责人、安全管理人员及下属施工班组要深刻吸取屏边大道绿廊及低碳慢行交通系统建设项目“7.28”生产安全责任事故教训，认真履行企业安全生产主体责任、严格按《建设工程监理规范》、建工行业建设标准《建筑施工土石方工程安全技术规范〔JGJ〕180-2009 3.2.5挖掘机的安全使用规定》《吊机吊装货物操作安全规程》开展工作。结合企业实际和行业特点在安全生产管理方面存在的问题，根据国家各项安全生产法律法规、行业安全规范来加强企业自身安全生产工作，把企业各项安全生产职责真正落到实处，防止事故再次发生。就今后的安全生产工作必须采取以下防范整改措施：

　　1.在今后的建筑施工过程中，认真排查安全隐患，在涉及吊装货物给施工带来危险时，必须及时上报主管部门，采取必要安全防护措施，严格按相关机械安全操作规程进行施工作业。

　　2.建立健全安全生产隐患排查等相关制度，不折不扣落实安全生产制度要求。

　　3.加强对特种作业人员的安全生产教育和培训，认真落实新员工入厂“三级安全教育”和工伤保险相关规定。

　　4.在施工现场设置必要的安全防护设施、明显的警示标志和相关设备安全操作规程。

　　（二）云南省红河州工程建设监理有限责任公司，要认真按照《建设工程监理规范》GB/T 50319-2013履行监理工作，认真排查隐患，加强与行业主管部门和涉及相关建设单位的沟通，在监理过程中认真履职，对发现的问题及时报告相关单位和部门。

　　（三）屏边县住房和城乡建设局要进一步加强安全生产监督管理工作，及时消除辖区内建筑施工现场涉及到的安全隐患，指导、督促辖区内建筑行业落实安全生产主体责任，采取有效措施，确保安全隐患排查整改到位。

　　（四）各行业主管部门要认真落实中共中央、国务院关于安全生产“党政同责、一岗双责”有关要求，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，开展好本行业领域的安全监管工作，严防事故发生。

　　（五）深刻吸取事故教训，引以为戒。进一步落实企业主体责任、行业监管责任，建立健全长效机制，深入推进安全生产专项整治工作，开展建筑施工领域安全生产专项整治，对房屋建设、市政工程建设等进行重点检查和监管，对不落实防范措施的企业，要依法从严从重查处。由住建牵头，在全县范围内开展建筑行业违规吊装等不按安全规程的施工作业现象的排查工作，坚决遏制此类生产安全事故再次发生，并将落实情况上报县安全生产委员会。

　　屏边县“7.28”事故调查组

　　2022年9月27日

　　标注注释：

　　①李斌：死者，男，1980年生，屏边县人，身份证号5325**********9615。

　　②崔玉富：挖掘机驾驶员，男，1996生，身份证号：5110**********0771，户籍地：四川省内江市，现住址：屏边县。

　　③《建筑施工土石方工程安全技术规范〔JGJ〕180-2009 3.2.5挖掘机的安全使用规定》：挖掘机行驶或作业中不得用铲斗吊运物料的规定。

　　④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

　　⑤《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）5.5.6 ：项目监理机构在实施监理过程中，发现使用挖掘机吊装货物的违规行为，应签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

　　⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。

　　⑦《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　⑧《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

　　⑨《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。