解读《做好2020年度城乡居民基本医疗保险及大病医疗保险参保工作》

　　根据屏边县人民政府办公室《关于做好2020年城乡居民医疗保险筹资工作的通知》（屏政办发〔2019〕40号）要求，为确保我县2020年度城乡居民应保尽保，享受到医疗保障待遇，现将有关事项解读如下：

　　一、参保对象

　　屏边县行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

　　二、2020年基本医疗保险缴费标准

　　普通城乡居民每人缴纳250元；低保对象（含农村和城市低保）、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人每人缴纳130元；建档立卡贫困人员每人缴纳70元。农村和城市特困供养人员由医疗救助缴纳。

　　大病医疗保险基金按省级规定和州级核定标准从基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的居民，同时享受城乡居民大病医疗保险有关待遇。

　　三、缴费时间

　　2019年9月1日至2019年12月20日为2020年度城乡居民医疗保险集中参保期，集中缴费期结束后出生的新生儿可即时办理。

　　四、缴费方式

　　城乡居民医疗保险费用征缴由税务部门采取以下几种方式进行：云南省网上税务局微信公众号、云南税务手机APP，农行农信手机APP、办事通手机APP、农行POS机现场征缴。

　　五、医疗待遇

　　（一）非建档立卡人员

　　1.门诊。城乡居民在村卫生室、社区卫生服务站就医的普通门诊费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医的普通门诊费由医保基金支付55%；在开展零差率销售县市级协议定点医疗机构就医的普通门诊费由医保基金支付20%。在县市中医院、乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中草药的医保基金支付再分别提高5%。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为600元。

　　2.住院。参保居民在乡级定点医疗机构住院起付费100元，支付比例90%；县级定点医疗机构住院起付费400元，支付比例80%；县市中医定点医疗机构住院的支付比例再提高5%；州市级定点医疗机构住院起付费800元（省级和省外定点医疗机构起付费1200元），符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%（省级和省外40%）。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。

　　3.大病医疗保险待遇。年度累计报销封顶线20万元。从2019年3月1日起，累计个人负担合规医疗费用（含基本医保政策范围内自负医疗费用、起付费）起付线为10000元/人年。落实分级诊疗制度，对不符合和不办理转诊转院手续的，在降低基本医疗保险报销比例的同时，降低大病保险报销比例，在州内三级定点医疗机构住院发生的大病医疗费用报销比例为：1万元至2万元报销比例由60%调整为50%，2万元至3万元报销比例由70%调整为60%，3万元以上报销比例由80%调整为70%；在省级和省外定点医疗机构发生的大病医疗费用报销比例为：1万元至2万元报销比例由60%调整为40%，2万元至3万元报销比例由70%调整为50%，3万元以上报销比例由80%调整为60%。

　　（二）建档立卡贫困人员

　　1.门诊、住院。按省、州、县《健康扶贫30条措施》执行。

　　2.大病保险。建档立卡贫困人员大病保险起付线降至5000元，即：5000元至3万元报销比例为70%，3万元以上报销比例调整为85%。从2019年1月起取消建档立卡贫困人员大病保险封顶线。

　　3.低保对象、特困人员、贫困重度残疾人，门诊、住院报销比例与非建档立卡人员相同，大病保险起付线降低至5000元，报销比例分段提高5个百分点，即：5000元至2万元报销比例为65%，2万元至3万元报销比例为75%，3万元以上报销比例调整为85%。

　　（三）重特大疾病医疗救助政策

　　1.救助对象为：城乡低保对象、特困供养人员，低保边缘人群、建档立卡贫困户。

　　2.救助病种：在原规定的22种重特大疾病病种的基础上，将救助病种调整扩大为所以疾病，即不受病种限制。只要政策范围内的如果自付费用达到救助起付线要求的均可纳入州级重特大疾病医疗救助氛围。

　　3.救助标准。符合州级重特大疾病医疗救助条件的患者，在定点医疗机构住院治疗产生的费用，扣除城乡基本医疗保险、城乡大病补充保险、其他医疗保险、职工医疗互助赔付及普通疾病医疗救助后满足下列条件可以申请州级重特大疾病医疗救助：

　　（1）单次个人自付费用在0.8万元至5万元（含5万元），或政策范围内年度累计个人自付费用2万元至6万元（含6万元）的，按50%给予补助；

　　（2）政策范围内单次个人自付费用在5万元以上的，或政策范围内年度累计个人自付费用超过6万元的，按60%给予补助；

　　（3）每人每年重特大疾病医疗救助累计最高限额为10万元；

　　（4）重特大疾病医疗救助诊疗和用药范围参照城乡基本医疗保险的报销目录。

　　六、就医管理

　　（一）如何办理转诊转院？

　　答：参保居民需转往三级及省级定点医疗机构就医的，应由二级或州内三级定点医疗机构主管医师填写《红河州城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医院医保办审核盖章，报县医保中心备案审批；特殊疾病（恶性肿瘤）、危急重症可直接到县医保中心备案审批；原则上转往州内外三级定点医疗机构就医，多次转院治疗应一次一审批。

　　已办理转诊转院手续的可以享受符合转诊转院报销比例政策，不办理转诊转院手续的降低医保报销比例和大病保险报销比例。

　　（二）长期居住在州外、外出打工、就读学生的参保居民如何办理异地就医备案？

　　答：由本人申请，填写《红河州城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》，提供相关居住证、打工证明（盖单位章）、学生证报县医保备案，可选择1-3家当地政府举办的公立医院作为异地就医安置医院，其政策范围内医疗费用按照统筹区内同级别协议定点医疗机构相关待遇政策规定标准报销。

　　出院前未办理异地备案的，按照不符合转诊转院报销医疗费用。

　　七、城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围

　　答：1.应当由工伤保险基金支付的医疗费用；2.应当由第三人负担的医疗费用；3.应当由公共卫生负担的医疗费用；4.在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；5.因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；6.因违法、犯罪及参保居民自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；7.法律法规规定的其他情形。