屏边苗族自治县人民政府办公室关于印发屏边县家庭医生签约服务实施方案的通知

屏边苗族自治县人民政府办公室

关于印发屏边县家庭医生签约服务实施方案的通知

屏政办发〔2017〕76号

各乡镇人民政府，县属各部门：

《屏边县家庭医生签约服务实施方案》已经县十六届人民政府第2次常务会研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

                                                                                                         屏边苗族自治县人民政府办公室

                                                                                                                         2017年6月1日

屏边县家庭医生签约服务实施方案

为进一步落实医改任务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为城乡居民提供质优价廉的基本医疗卫生服务，根据云南省人民政府办公厅《关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2015〕15 号）、《关于推进家庭医生签约服务实施方案》（云政办发〔2016〕140 号）以及《红河州建立完善分级诊疗制度实施方案》（红政办发〔2017〕5 号）精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

按照党中央、国务院和省、州党委政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，围绕推进健康屏边、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

二、基本原则

自愿签约与政策引导相结合、门诊签约与上门签约相结合、基础服务与特需服务相结合、家庭医生服务与团队服务相结合。

三、签约目标

2017年，家庭医生签约服务以乡镇为单位覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达 60%以上，精准扶贫建档立卡贫困户签约服务覆盖率达100%。到2020年，力争签约服务扩大到全体人群，形成长期稳定的签约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

四、签约内容

（一）签约对象。以乡镇为单位，辖区内常住参保居民，优先满足65岁以上老年居民、慢性病患者、孕产妇、儿童、计划生育特殊家庭、精准扶贫建档立卡贫困户等重点人群的签约需求，并逐步实现参保居民全覆盖。

（二）签约服务主体。以乡镇卫生院为单位，乡镇卫生院家庭医生为签约服务第一责任人（玉屏镇签约服务第一责任人为县妇计服务中心家庭医生）。现阶段乡镇家庭医生团队由注册的医师或助理医师1名、护士1名、公共卫生工作人员1名和乡村医生组成，并明确由公共卫生工作人员为队长的管理团队；县级家庭医生团队由获得初级职称以上的医师1名（含中医类别医师）、护士1名组成，并明确由医师为队长的管理团队。

在乡村医生缺乏资质和能力、数量少或无乡村医生的行政村，签约服务由乡镇卫生院家庭医生服务团队承担。

全县实行组合式签约，即县人民医院组建7个县级家庭医生团队，分别与全县7个乡镇的基层医疗机构家庭医生团队，共同组成家庭医生服务团队。签约服务团队以基层医疗机构家庭医生为管理核心，家庭医生根据签约对象病情需要，帮助推荐联系或预约二、三级医院专科医生。基层医疗机构家庭医生负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和护士要与家庭医生团队紧密配合。居民可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊。

（三）签约服务方式和责任

1.辖区内常住参保人员，凭身份证和医保卡（含原新型农村合作医疗证）到所在辖区的基层医疗卫生机构或指定的地点办理签约服务手续。通过签订服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项（附件1），签约对象原则上为个人，不得以家庭为单位签约。在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照自愿原则，选定家庭医生签订服务协议。签约服务周期原则上为一年。为确保履约服务质量，初期阶段每个家庭医生签约服务对象不超过1500人。

2.制订签约服务协议，明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等。协议一式三份，家庭医生、签约对象和医疗卫生机构各保存一份。签约服务手册（含协议）由各乡镇卫生院按照要求报送县卫生和计划生育局审核后自行印制。

3.服务对象与家庭医生按年度签约，有效期为一年。签约期内，如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约；如服务对象在年中不满意，可以在选定的乡镇卫生院组建的医疗团队范围内调换其他家庭医生续约；年终如不满意，可以在下一年度调换家庭医生签约。

4.对于未按签约服务协议提供相应服务或经考核不合格的家庭医生，扣发相应补助经费及20%的个人绩效工资并取消下一年签约资格，年终考核不得评优评先。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

5.在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自行承担。

（四）签约服务费用

家庭医生为签约服务对象提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，根据签约服务人数按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。签约服务费按每人每年不低于36元标准给予补助，具体分担如下：

1.基本医疗保障（职工、城镇居民和新农合）补偿：医保基金承担12 元，由县人力资源和社会保障局从医保基金兑现给各乡镇医疗卫生机构；符合医疗救助政策的按照有关规定执行。

2.公共卫生经费政策补助：基本公共卫生服务补助经费承担12元，由卫生和计划生育局从基本公共卫生服务专项补助经费中按实际签约人数兑现给各乡镇医疗卫生机构。

3.签约居民个人缴纳：个人承担12元，基层签约机构可一次性预收自付费用，也可提供服务后再行收取，收取时开具收费凭证（收据），所收资金上交当地医疗卫生机构管理，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出。

（五）签约服务内容

签约服务内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康管理。

1.基本公共卫生服务

为签约服务对象建立规范的电子健康档案，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中“健康体检表”要求，在基层医疗卫生服务机构或辖区集中体检场所，年内为签约对象开展1次免费体格检查服务，体检信息记录在“健康体检表”中，按年度归入居民健康档案中，实现健康档案动态管理，及时更新补充有关信息。

2.基本医疗服务

（1）对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治，实行门诊预约服务制度，方便就医。及时处置签约服务对象发生的健康救助事项。

（2）建立上下转诊绿色通道。县级家庭医生团队对接乡镇级家庭医生转诊服务，负责与基层医疗卫生机构的协同对接，做好家庭医生转诊病人的接待、分诊工作，为转诊患者建立绿色通道。乡镇级家庭医生团队要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。上级医院要逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者的入院手续。

（3）按需延长慢病药物处方。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者,可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。在国家基本药物制度的基础上,针对不同病情的用药需求,对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民,如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的,在回到签约家庭医生处就诊时,家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率,形成“基本+补充”的药品使用联动机制。

（4）提供及时的电话健康问题咨询。

3.个性化健康管理服务

个性化健康管理服务主要针对签约服务对象多样化的医疗服务需求，以“分类服务、按需服务”为原则为老年人、慢性病和严重精神障碍患者、残疾人等重点人群提供健康评估、中医“体质辨识”服务。

五、签约服务流程

流程图见附件2。

六、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2017年3月—5月）。对实施家庭医生签约服务工作进行广泛宣传，各乡镇结合实际，制定具体实施方案。

（二）组织实施阶段（2017年5月20日起）。各乡镇根据实施方案，在辖区组织实施。

（三）中期调查评估（2017年9月—10月）。县卫生和计划生育局对各乡镇工作开展情况进行中期督导评估，及时发现问题，进行整改。

（四）阶段性评估（2017年12月）。县卫生和计划生育局组织对全县各单位工作开展情况进行考核督导评估，指导下一步工作，建立长效工作机制。

七、保障措施及签约服务工作要求

（一）加强组织领导。家庭医生签约服务工作既是深化医药卫生体制综合改革的一项重要内容，又是基层医疗卫生服务模式的重大转变，更是落实分级诊疗制度的有效途径。各乡镇人民政府及各部门要高度重视，积极履行职责，坚持政府主导，部门协作，全社会参与的原则，确保完成工作任务。

（二）各司其职，通力合作。各有关部门要统筹协调，切实履行职责，全力推进家庭医生签约服务工作，县财政局负责统筹核定基层医疗机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量挂钩的机制。县人力资源和社会保障局负责落实家庭医生签约服务中基本医疗保障政策补偿支付。县文化体育旅游和广播电视局负责家庭医生签约服务政策的宣传工作，推动工作深入发展，营造舆论氛围。县卫生和计划生育局主管家庭医生签约服务管理和解释工作；负责督促指导、绩效评估和信息化建设等工作。各乡镇负责本辖区家庭医生签约服务工作的组织开展，政策宣传以及督促工作。

（三）保障签约劳务补偿。人均36元的签约费用，由签约团队为签约对象提供规定的免费服务后，医疗机构扣除20%的成本费后，70%用于乡镇签约家庭医生团队的技术劳务性补偿，10％用于县级签约家庭医生团队的技术劳务性补偿。签约团队提供的个性化延伸医疗服务项目按相关收费标准收取，所获收入扣除医院成本外，主要用于家庭医生团队的技术劳务性补偿。签约团队内劳务费用分配由各乡镇卫生院结合单位实际制定分配方案，上报县卫生和计划生育局批准后，由家庭医生负责具体分配（县级专科医生劳务费用由县级家庭医生团队以实际工作量按相应级别标准进行支付）。

（四）营造良好氛围。家庭医生签约服务是一项新型服务模式，包括医务人员在内的社会各界对其认知度仍较低。各乡镇、各单位要充分利用本地资源，通过发放资料、社会媒体、横幅标语等形式多渠道开展广泛的宣传发动活动，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利推广营造良好的舆论氛围。

（五）积极引导居民与家庭医生建立签约关系。基层医疗卫生机构要优先确保国家基本公共卫生服务项目落实到位的基础上，积极开展家庭医生签约服务工作，充分发挥基层医疗卫生服务便捷、高效的优势，按照尊重意愿和分片包干相结合原则由家庭医生团队与辖区居民签订服务协议。参保居民原则上在户籍或居住所在街道的基层医疗卫生机构选择签约医生，签订服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。每位居民同期只能选择1名签约家庭医生（团队），每名家庭医生在服务能力范围内签订一定数量的居民，签约原则上每名家庭医生与居民签约不超过1500人，确保签约服务重落实、重质量。

（六）加强家庭医生对签约居民健康管理。一要积极推行分类管理。家庭医生在掌握签约居民健康状况的基础上，对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类。对不同人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定期开展健康教育、控制健康危险因素；对高危人群，通过健康筛查等方式推进疾病的早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，开展有计划的疾病管理服务；对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。二要加强跟踪管理。将签约开展上门诊疗服务的次数纳入有效门诊服务人次统计范围；对需要开展远程健康监测管理的签约对象，提供健康监测建议，做好健康指导和委托跟踪管理服务工作。

（七）完善基层医疗卫生机构延长处方用药政策。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者，可由其签约家庭医生根据上级医院用药医嘱一次性开具不超过2个月的治疗性药物，延长上级医院处方，基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制，满足签约居民针对性用药需求，吸引居民就诊下沉。

（八）加快推进家庭医生团队人员队伍建设。加强全科医生规范化培训，多种途径加快充实家庭医生队伍。建立二级医院专科医师、专家“定期、定点、定人”到基层医疗卫生机构服务制度，深入基层开展临床会诊、业务技术培训、代教基层全科医生、提高其诊疗服务能力和水平。

八、签约服务考核

县卫生和计划生育局把家庭医生签约服务工作纳入对各基层医疗卫生机构绩效考核的主要指标，对经考核认定的有效签约服务，按考核结果核拨签约服务费，其中基本公共卫生服务经费由县卫生和计划生育局拨付到基层医疗卫生机构，医保基金由县级医保部门拨付到基层医疗卫生机构。

各基层医疗卫生机构要将家庭医生签约服务工作纳入本单位绩效考核的核心内容，考核评价家庭医生团队对签约服务对象的服务质量、服务效果和任务完成率，将考核结果与职工的签约服务补助分配直接挂钩，补助分配向提供有效签约服务的工作人员倾斜。签约服务费不纳入其他应得的奖补经费总额。

附件：1.屏边县家庭医生签约服务协议书（参考内容）

2.屏边县家庭医生签约服务基本服务包内容

3.屏边县家庭医生签约服务双向转诊流程图

4.屏边县家庭医生签约服务考核指标

附件1

屏边县家庭医生签约服务协议（参考内容）

甲方（家庭医生团队）： 州 县 中心（卫生院） 站（村卫生室）

乙方（居民）：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

1.家庭医生团队服务内容（例）

（1）由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并制定健康管理方案。

（2）提供基本医疗、基本公共卫生、社区康复与护理等服务，为预约就诊签约居民提供优先就诊服务。

（3）对签约居民通过绿色转诊通道优先转诊、预约至上级医疗机构。

（4）利用多种信息化途径（短信、微信、健康咨询热线、信息平台、移动客户端等）向签约居民提供服务。

（5）对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。

2.乙方应配合的内容

应遵守签约协议，按照约定规则，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理。有服务需求时原则上应先到家庭医生就诊，如需前往其他医疗机构原则上需通过家庭医生或签约医疗机构转诊。

3.保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案、在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得提供给第三方。

4.本协议期限为一年，在签约期满后，如签约乙方不提出变更或解约申请，则签约期限视为顺延。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与家庭医生签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。

备注：1.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签约后生效。

2.本协议解释权归甲方所有。

甲方团队长签字： 乙方：

（单位盖章）

日期： 日期:

(可另附续约文本)

续约签字： 续约签字：

续约日期: 续约日期：

注：该协议仅供参考，各地应根据本地实际，印制“家庭医生签约服务手册”、“家庭医生签约服务记录本”等形式，可将健康教育宣传内容附在手册中，丰富协议服务内容。

附件2

屏边县家庭医生签约服务基本服务包内容

附件3

屏边县家庭医生签约服务双向转诊流程图

（文字说明）

患者上转流程：乡镇家庭医生团队判断符合转诊标准→与患者或家属沟通→联系县级定点医院→县级定点医院家庭团队医生确定患者确需上转→乡镇级家庭团队医生开具转诊单或电话联系与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至县级定点医院。

患者下转流程：县级定点医院接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→与患者和/或家属沟通→联系乡镇级卫生院→专科医生开具转诊单与下转卫生院共享患者相关信息→将患者下转至乡镇卫生院。

附件4

屏边县家庭医生签约服务考核指标

一、有效签约服务

（一）概念。有效签约服务指符合相关考核指标的签约服务，即责任医生及其团队与居民签约后提供的服务，使签约服务对象达到规范化健康管理，到签约医生处和基层医疗卫生机构就诊率、经签约医生转诊率逐年提高，签约服务对象对责任医生及其团队的满意度达到较高水平。

（二）考核指标。有效签约服务的考核指标包含三方面：健康管理、基本医疗、满意度，省级确定三类11个指导指标，县级在此基础可扩展相关指标。

1.健康管理指标

（1）电子健康档案合格率：抽查填写合格的签约服务对象电子档案份数/抽查的签约服务对象电子档案的总份数×100%。

（2）高血压患者规范管理率：按照规范要求进行管理的高血压签约患者数/签约的高血压患者总数×100％。

（3）2型糖尿病患者规范管理率：按照规范要求进行管理的2型糖尿病签约患者数/签约的2型糖尿病患者总数×100％。

（4）血压控制率：最近一次随访血压达标的高血压签约患者数/签约的高血压患者总数×100%。

（5）血糖控制率：最近一次随访空腹血糖达标的2型糖尿病签约患者数/签约的2型糖尿病患者总数×100%。

（6）健康知识知晓率：抽查的签约服务对象答对题目数/抽查题目总数×100%。

2.基本医疗指标

（1）基层就诊率：在基层医疗卫生机构就诊人次数/同期在各级医院就诊总人次数×100%。

（2）签约医生就诊率：签约服务对象至签约医生处就诊人次数（含转诊次数）/同期签约服务对象在各级医院就诊总人次数×100%。

（3）签约居民在签约机构就诊占比：签约服务对象在签约机构的就诊人次数/签约机构总门诊人次数。

3.满意度指标

（1）居民签约服务知晓率：抽查居民对签约医生和服务内容知晓的人数/抽查居民的总人数×100%。

（2）签约服务对象满意率：调查满意的签约服务对象数/签约服务对象总数×100%。

二、规范签约服务

（一）概念

规范签约服务是指签约服务对象知晓签约医生和签约内容，对签约服务感到基本满意及以上。

（二）考核指标

规范签约率:规范签约人数/年末人口总数×100%。

规范签约人数是指签约对象知晓签约医生和签约内容，对签约服务感到基本满意及以上的签约人数。

重点人群签约率：重点人群签约人数/年末重点人群总数×100%。

（三）考核要求

主要根据基层医疗卫生机构上报的规范签约人数和规范签约率进行电话抽查，核实规范签约的真实性。

抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院，县检察院。