　　事故发生后，县委、县政府高度重视，迅速成立了由县委常委、常务副县长为组长，县信访局、县委政法委、县委宣传部、县人民检察院、县民政局、县应急管理局、县公安局、县消防救援大队及湾塘乡人民政府有关人员组成的屏边县湾塘乡干河沟村“11·06”火灾事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验检测等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，找出了事故暴露的主要问题，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、火灾基本情况

　　（一）起火建筑概况。该火灾现场位于屏边县湾塘乡干河沟村19号，北纬23°6′5″，东经103°45′23″，起火房屋面朝西北，背朝东南，大门位于西北面火场中央，该房屋为土坯房。起火房屋西南面毗邻邬兴陆居住房屋，东北面接连房屋为柴房，东南面为树林，起火房屋西北面为邬兴陆偏房，柴房西北面为邻居房屋，火场西北面为乡村道路。

　　该火灾现场开间为13.25米，进深为4.5米，房屋为砖木结构，上下两层，一层为生活区域，二层为阁楼，主要堆放玉米、棺材，一层和二层采用木板进行分隔。屋顶木质房梁、二层阁楼全部烧毁并塌落，瓦片散落于火场内外。

　　（二）主要房间情况

　　起火建筑分为三部分，东北侧为偏房（杂物间），中间为客厅，西南侧为唐桂珍卧室。

　　火灾现场平面图

　　起火建筑内电气线路共设1个回路，主线从户外自大门向房屋内部敷设，供照明、插座、电视、饮水机等房屋内用电，唐桂珍卧室设有照明设备。

　　电气线路复原图

　　（三）起火经过和应急救援情况

　　1.事故发现经过。2023年11月6日02时19分许屏边县湾塘乡干河沟村村民邬兴陆在家中休息时，听见窗外有响声，查看后发现母亲居住的房屋着火了，确认发生火灾后，随即通知村民王富祥来帮忙，2023年11月6日2时26分，邬兴陆拨打110电话报警。

　　2.村民组织初起火灾扑救情况。村民王富祥和其他村民到场后利用手台机动泵、自来水管、盆、桶等工具进行取水扑救，经过村民的齐心协力，最终将明火有效控制。

　　3.屏边县消防救援大队接警出动情况。2023年11月6日2时43分，屏边县消防救援大队指挥中心接到报警称：屏边县湾塘乡干河沟村一民房发生火灾，有1人被困，请求处置。接到报警后，屏边县消防救援大队迅速调集4车17人赶赴火灾现场，于2023年11月6日04时22分抵达现场并进行处置。04时35分，消防救援人员在起火房间内搜寻到被困人员，发现被困人员内脏裸露已无生命体征，火灾造成1人员死亡（女，屏边县湾塘乡干河沟村人，身份证号码：5325**********1427），随即将相关情况上报红河州消防救援支队指挥中心。04时50分，将明火扑灭。火灾扑救后，屏边县消防救援大队火灾调查人员尤正兴、陈永林于2023年11月6日5时15分对火灾现场进行封闭保护，划定封闭范围。

　　4.湾塘乡党委、乡人民政府应急处置情况。湾塘乡党委、乡政府接到湾塘派出所电话“营盘村委会干河沟村发生一起火灾，火势很大，一名老人在房子内”。接报后，乡党委乡政府高度重视，立即组织干部职工、派出所民警、村干部和群众赶赴现场进行扑救，在县消防救援大队到达前指导村民开展火灾扑救工作，截止2023年11月6日03时38分，火势得到有效控制。

　　5.气象情况。据湾塘乡区域自动气象观测站资料统计，2023年11月5日0时至11月7日17时平均气温24.0℃，降雨量3.7mm，平均气压967.7hPa，平均相对湿度88%；2分钟平均风向：东南风，平均风速：0.4米/秒；极大风向：西南风，极大风速： 9.5米/秒（5级）（6日15时02分）；降雨量：3.7毫米（小雨），6日午后至夜间有雷电现象。

　　（四）人员伤亡情况

　　死亡1人。唐桂珍，女，1936年出生，户籍所在地：屏边县湾塘乡干河沟村。

　　（五）直接经济损失

　　该起火灾事故过火面积约60平方米，火灾烧损唐桂珍民房和屋内物品等，造成1人死亡，直接经济损失34327元，属一般火灾事故。

　　1.火灾直接财产损失。火灾造成唐桂珍房屋、电视、沙发、玉米等受损，直接财产损失27967元。

　　2.人身伤亡后所支出的费用。人身伤亡后所支出的丧葬费6360元。

　　（六）善后处置情况

　　屏边县人民政府成立善后处置工作组，及时对受灾户和遇难者亲属进行安抚，积极开展思想稳定和心理疏导等工作，协助处理善后相关事宜。

　　二、事故原因调查分析

　　屏边县人民政府牵头组织成立屏边县湾塘乡干河沟村“11·06”火灾事故调查处置工作领导小组，领导小组办公室设在县消防安全委员会办公室（县消防救援大队），下设事故调查组、综合组、舆情引导组、善后处置组，各部门按照职责要求，互相协同配合，全力做好“11·06”火灾事故调查处置工作。

　　（一）起火时间的认定

　　2023年11月6日02时19分，邬兴陆发现其母亲居住的房屋发生火灾并通过手机拨打同村村民王富祥电话，拨打电话时间为有时间记录的最早时间，综合火势蔓延情况，认定起火时间为2023年11月6日02时19分许。

　　（二）起火部位（点）的认定

　　从笔录看，我们可以清楚得知，最先发现该房屋着火的村民看见房屋中间部位为火势最为猛烈。从整体看，屋顶整体过火痕迹中间部位重于东西两侧，中间部位基本无燃烧残留物，东侧剩余部分瓦片和木梁燃烧残留物，西侧留存部分木梁燃烧残留物。从房屋墙面烧损情况看，中间客厅的两侧墙皮脱落塌陷面积最大，且墙面无大面积烟熏痕迹。从木质立柱来看，客厅内木质立柱留存的燃烧残留物较少，杂物间内留存的立柱燃烧残留物较多。综合分析，起火部位位于起火建筑的客厅，通过对客厅的勘验，在距客厅西北墙83cm，距卧室西南墙610cm处发现2根铜制导线，长约23cm，编号02号物证，电线表面绝缘层完全烧毁，铜制电线完全裸露，表面呈黑色，在导线一端发现有熔珠，另外一端有机械拉力状断丝，02号物证位于客厅沙发周围。

　　综上，根据火势蔓延方向、过火痕迹，结合房屋内部物品摆放情况，综合认定起火部位位于唐桂珍房屋客厅沙发处。

　　（三）事故直接原因的认定

　　1.可以排除人为放火的可能。经刑侦部门调查，结合尸表检验、现场勘验、走访调查，分析认为：该案件可以排除他人放火致唐桂珍死亡。

　　2.可以排除小孩玩火引发火灾的可能。经询问，火灾发生前家中没有小孩。

　　3.可以排除自燃引起火灾的可能。经现场勘验，现场不存在自燃物品。

　　4.可以排除雷击引发火灾的可能。根据《气象证明》，当日凌晨无雷击现象，可以排除雷击引起火灾的可能。

　　5.可以排除用火不慎引发火灾的可能。通过询问邬兴陆得知，11月6日他离开家之前，家中未使用明火，未点蚊香，未在其母亲居住的房屋内做饭，可以排除用火不慎引发火灾的可能。

　　6.电气线路短路引发火灾。在距客厅西北墙83cm，距卧室西南墙610cm处发现2根铜制导线，长约23cm，编号02号物证，电线表面绝缘层完全烧毁，铜制电线完全裸露，表面呈黑色，将02号物证送云南云通司法鉴定中心进行司法鉴定。根据《火灾微量物证鉴定意见书》（云通司鉴中心【2023】微物鉴字第00472号）鉴定结论“YT2023WW000472JC01号试样检测部位检测到导线一次短路”，结合火灾现场勘验情况，可以判定该火灾为电气线路短路引燃周边可燃物。

　　综上，对该起火灾原因认定如下：2023年11月6日02时19分许，由于客厅内电线短路，电火花引燃沙发等周围可燃物，蔓延扩大成灾。

　　三、事故暴露出的主要问题

　　（一）农村居民防火意识薄弱。农村村民家中未规范使用电线，大部分使用花线，习惯性将电线直接敷设在易燃可燃物上，且未进行穿管保护；同时普遍存在电线私搭乱接、铜线与铝线搭接现象，埋下安全隐患。加之大部分农村居民对于消防知识了解较少，总认为这样的灾祸不会发生到自己身上，心存侥幸，这样一来就增加了火灾发生的概率。

　　（二）农村消防基础设施缺乏。农村的经济条件相对较弱，经济基础较差，乡政府在消防基础设施上的投入也相对较少。此次火灾充分暴露出政府专职消防队水罐车无专职驾驶和操作人员，导致发生火情时无法正常出动，阻止火势的蔓延。

　　四、相关单位及个人责任调查情况

　　该火灾为农村自建住宅火灾无单位、物业。

　　五、事故性质认定和责任追究建议

　　（一）直接责任。事故调查组经调查认定：屏边县湾塘乡干河沟村“11·06”火灾事故是客厅内电线短路，电火花引燃沙发等周围可燃物，蔓延扩大成灾。唐桂珍应对该起火灾事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　（二）间接责任。政府相关部门对火灾事故的发生存在履职不到位的问题，应负间接责任。湾塘乡人民政府在日常防火宣传和火灾隐患排查工作方面仍存在漏洞；乡政府专职消防队水罐消防车无法正常出警，导致无法利用相关消防器材及时阻止火势蔓延扩大。建议湾塘乡人民政府向屏边县人民政府作出书面检讨。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　为有效防范和遏制“小火亡人”火灾事故发生，立足当前工作实际，充分结合农村居民住宅消防安全现状，积极探索，采取有效措施，不断健全农村居民住宅火灾防控体系，全面筑牢消防安全防线。提出以下工作措施：

　　（一）提高认识，落实责任。发动乡镇、村民委员会成员、网格员、志愿者等力量，紧盯农村居民自建房、群租房、“三合一”等低设防地区，对违规用火用电、违章住宿以及私拉乱接电气线路、疏散通道堆放杂物等突出问题进行重点治理，确保抓大控小。此外，还引导消防志愿者与弱势群体结成帮扶对子，定期上门开展安全提示、隐患检查、宣传教育等，落实各项保障措施，切实扭转“小火亡人”高发态势。

　　（二）汲取教训，举一反三。提醒各乡镇、各部门深刻汲取事故教训，结合屏边县冬春火灾防控暨防范“小火亡人”综合治理工作，对消防安全工作进行再部署再安排再强调，落实消防管理机制，充实基层末端消防管理力量，全面加大火灾隐患排查力度，盯紧农村火灾防控风险点，对火灾防控的薄弱环节加强巡查，采取有力措施，消除安全隐患，不断改善农村消防安全环境；针对消防设施设备、器材薄弱的乡镇、场所，要加大基层消防救援力量建设力度，确保消防配套设施得以完善，火灾事故发生时，能“打早打小”。

　　（三）加强宣教，增强意识。结合农村居民住宅火灾特点和工作实际，从普及消防安全常识、提高群众的消防素质入手，充分利用传统及新媒介，开辟专栏、专版，长期、广泛、深入宣传普及防火灭火和逃生自救知识，增强社会群众的消防安全意识。通过入户走访、发放宣传资料、粘贴海报等方式，普及逃生常识和消防安全注意事项，引导规范建筑内的用火、用电、用气等行为，确保消防宣传不走形式、不留死角，真正把消防宣传的触角延伸到每个角落。

　　屏边县湾塘乡干河沟“11·06”火灾事故

　　调查处置工作组

　　2024年1月18日